Langenbeck’s Archives of Surgery

Οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή:

25 χρόνια εμπειρίας σε 750 ασθενείς

       Η εργασία αυτή  είναι ο 2η διεθνώς σε αριθμό επεμβάσεων οισοφαγεκτομής χωρίς θωρακοτομή.

Παναγιώτης Γιαννόπουλος

Παναγιώτης  Θεοδωρίδης

Κωνσταντίνος Μανές

ΚΕΝΤΡΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

 ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ

Δημοσιευμένο στο διαδίκτυο στις 7 Απριλίου 2009

Παρουσίαση του άρθρου

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

      Σκοπός.  Να αξιολόγησουμε τα αποτελέσματα της χειρουργικής μας εμπειρίας σε 750 περιπτώσεις οισοφαγεκτομής χωρίς θωρακοτομή (transhiatal esophagectomy-THE)(διατρηματική οισοφαγεκτομή).

     

      Υλικό-Μέθοδος. Αυτή είναι μια αναδρομική μελέτη όλων των επεμβάσεων που πραγματοποιήθηκαν στο διάστημα μεταξύ 1981 και 2007 σε 750 ασθενείς:  690 ασθενείς(92%) υποβλήθηκαν σε THE για καρκίνο του οισοφάγου (5.2% για καρκίνο εντοπισμένο στο ανώτερο τριτημόριο του οισοφάγου, 7.4% για καρκίνο στο μέσο τριτημόριο του οισοφάγου, 19% για καρκίνο στο κατώτερο τριτημόριο του οισοφάγου και 68.4% για καρκίνο στην καρδιο-οισοφαγική συμβολή) και 60 ασθενείς (8%) για καλοήθεις νόσους του οισοφάγου. Η οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή και η αποκατάσταση του οισοφάγου με μόσχευμα έγιναν σε μία επέμβαση σε όλους τους ασθενείς. Το στομάχι αποτέλεσε την πρώτη επιλογή  αντικατάστασης του οισοφάγου  [γαστρικός σωλήνας σε 624 ασθενείς (83.2%), ολόκληρο το στομάχι σε 70 (9.4%)] με το κόλον και τη νήστιδα [σε 43 (5.73%) και 13 ασθενείς (1.73%) αντίστοιχα] να είναι αποδεκτές εναλλακτικές σε ασθενείς με προηγούμενη γαστρεκτομή και σε εκείνους με ταυτόχρονη γαστρεκτομή λόγω διήθησης από τον καρκίνο.

      

     Αποτελέσματα.  Η συνολική θνητότητα ήταν 2.93% (22 ασθενείς). Δεν υπήρξε κανένας θάνατος κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Οι σημαντικότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλάμβαναν:  ατελεκτασία/πνευμονία (4.8%), πλευριτική συλλογή (22.7%), Ο.Ε.Μ. (0.5%), πάρεση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου(1.33%) και τρεις περιπτώσεις ρήξης της τραχείας (0.4%). Το ποσοστό αναστομωτικής διαφυγής παρουσιάζει μια προοδευτική πτώση, στη διάρκεια των ετών, από 29.4% στα πρώτα χρόνια εμπειρίας στο 11.1% κατά τα τελευταία 6 χρόνια. Διεγχειρητικά το 82% των ασθενών δεν χρειάστηκε καμία μετάγγιση αίματος. Μέσος εγχειρητικός χρόνος 2.5 ώρες. Μέση διάρκεια νοσηλείας καθώς και εκείνη στη Μ.Ε.Θ. ήταν 11 και 2.3 ημέρες αντίστοιχα. Τα όψιμα λειτουργικά αποτελέσματα ήταν καλά ή άριστα στο 93%. Το συνολικό ποσοστό 5ετούς επιβίωσης ήταν 21%.

      Συμπέρασμα. Η THE αποτελεί ασφαλή και ριζική μέθοδο οισοφαγεκτομής, με χαμηλά  ποσοστά  θνητότητας και νοσηρότητας όταν επιτελείται σε ειδικά κέντρα από εξειδικευμένους χειρουργούς. Πιστεύουμε ότι η στρατηγική μας όσον αφορά στον τρόπο διατομής του τραχηλικού οισοφάγου, στην αποφυγή διενέργειας πυλωρομυοτομής, στην καθυστερημένη αφαίρεση του τραχηλικού σωλήνα παροχέτευσης καθώς και στην καθυστερημένη έναρξη σίτισης, έχει μειώσει σημαντικά τα ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας στη σειρά μας.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

        Ο  M.Orringer, στο άρθρο του για την οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή (transhiatal oesophagectomy-THE) από το 1978, πρότεινε αυτή την τεχνική για τη θεραπεία  καλόηθων παθήσεων του οισοφάγου και του καρκίνου του οισοφάγου.  Από τότε, αρκετοί χειρουργοί έχουν εφαρμόσει την THE ως μέθοδο εκλογής για την οισοφαγεκτομή, καθώς προσφέρει μερικά πλεονεκτήματα συγκριτικά με τη διαθωρακική προσπέλαση, συγκεκριμένα την αποφυγή της θωρακοτομής και της απειλητικής για τη ζωή του ασθενούς επιπλοκή της αναστομωτικής διαφυγής μέσα στο θώρακα.

         Σ’ αυτή τη μελέτη παρουσιάζουμε και αναλύουμε τα δεδομένα μας, εστιάζοντας την προσοχή σε κάποιες στρατηγικές που αφορούν την μετεγχειρητική παρακολούθηση αυτών των ασθενών. Από όσο γνωρίζουμε, αυτή είναι η πιο εκτενής αναφερόμενη εμπειρία για την οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή στην Ευρώπη.

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

        Μεταξύ 1/1/1981 και 31/5/2007, ένα σύνολο από 750 ασθενείς υποβλήθηκε σε οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή για καρκίνο του οισοφάγου και καλοήθεις  παθήσεις του οισοφάγου.

       Η οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή ελάμβανε χώρα με μία μέση λαπαροτομία και μία αριστερή τραχηλική τομή σύμφωνα με την τεχνική του Orringer, όπως αυτή περιγράφτηκε το 1978, με μία δια χειρός τραχηλική αναστόμωση. Η οισοφαγεκτομή και η αποκατάσταση γινόταν σε ένα χρόνο(σε μία επέμβαση) σε όλες τις περιπτώσεις. Το μόσχευμα για την αντικατάσταση του οισοφάγου αποτελούσε είτε ένας μακρύς γαστρικός σωλήνας από το μείζων τόξο του στομάχου, είτε ολόκληρο το στομάχι. Έχουμε χρησιμοποιήσει γαστρικό σωλήνα σε 624 ασθενείς(83.2%) και ολόκληρο το στομάχι σε 70 ασθενείς(9.4%). 43 ασθενείς(5.73%) χρειάστηκαν αντικατάσταση με παχύ έντερο λόγω παλαιότερης ή ταυτόχρονης γαστρεκτομής. Εντερική έλικα χρησιμοποιήθηκε ως οισοφαγικό μόσχευμα σε 13 ασθενείς(1.73%). Για ασθενείς με καρκίνο, η αρχική θέση στο οπίσθιο μεσοθωράκιο χρησιμοποιήθηκε για την τοποθέτηση του μοσχεύματος σε 635  ασθενείς(92.03%). Το πρόσθιο μεσοθωράκιο(οπισθοστερνικά) χρησιμοποιήθηκε σε 49 ασθενείς(7.10%), ενώ υποδόρια τοποθέτηση έγινε σε έξι ασθενείς(0.87%).

     Οι λεμφαδένες του αλλήρειου τρίποδα και οι κατώτεροι περιοισοφαγικοί αφαιρούνταν κατά κανόνα στις οισοφαγεκτομές για καρκίνο. Τα πρώτα χρόνια η ομάδα μας συνήθιζε να κάνει και πυλωρομυοτομή, η οποία εγκαταλείφθηκε αργότερα. Δεν τοποθετούνταν σωλήνες  Bulau  εξ αρχής. Σε όλους τους ασθενείς τοποθετούνταν νηστιδοστομία θρέψης.

        Ο προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει: βαριούχο οισοφαγογράφημα, ενδοσκόπηση και βιοψίες για την ομάδα με καρκίνο, γενική αίματος, βιοχημικό έλεγχο, ακτινογραφία θώρακος, καρδιολογική εξέταση, έλεγχος αναπνευστικής λειτουργίας στους καπνιστές και στους ασθενείς άνω των 70 ετών. Συμπληρωματικά, CT θώρακος και κοιλίας με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό, διενεργήθηκε στην ομάδα των ασθενών με καρκίνο. Ο ενδοσκοπικός υπερηχογραφικός έλεγχος σε περιπτώσεις με υψηλή υποψία σταδίου T4 της νόσου, είναι πολύ χρήσιμος για την περιγραφή όγκων που διηθούν τους παρακείμενους ιστούς, την αορτή και το τραχειοβρογχικό δένδρο. Παρόμοιας αξίας είναι η βρογχοσκόπηση όσον αφορά την πιθανή διήθηση των αεραγωγών. Αντενδείξεις για την χειρουργική εκτομή αποτελούν οι ηπατικές ή άλλες απομακρυσμένες μεταστάσεις, η θετική κυτταρολογική πλευριτικής συλλογής και/ή περιτοναϊκού υγρού, ή η διήθηση των αεραγωγών διαπιστωμένη με βρογχοσκόπηση.

      Τα δεδομένα μας έχουν αναλυθεί αναδρομικά. Η παρακολούθηση έλαβε χώρα μέσω ερωτηματολογίου και  άμεσης εξέτασης, καθώς και τηλεφωνικών επαφών με τους ασθενείς και τις οικογένειές τους.

 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

      547 από τους ασθενείς μας(73%) ήταν άνδρες και 203 γυναίκες(27%). Η μέση ηλικία ήταν 62 έτη.

      60 ασθενείς(8%) υποβλήθηκαν σε αντικατάσταση οισοφάγου για καλοήθη πάθηση, ενώ 690 ασθενείς(92%) για καρκίνο. Η ηλικία στην ομάδα με την κακοήθη νόσο κυμάνθηκε από 34 έως 88 ετών (μέση ηλικία 63 έτη).

    Ιστολογικά, 545(79%) των ασθενών είχαν αδενοκαρκίνωμα και 145(21%) πλακώδες καρκίνωμα.

    Ο όγκος εντοπιζόταν στο άνω τριτημόριο του οισοφάγου σε 36 ασθενείς(5.2%), στο μέσο τριτημόριο σε 51ασθενείς(7.4%) και στο κάτω τριτημόριο σε 131ασθενείς(19%). Στο μεγαλύτερο ποσοστό των περιστατικών(472ασθενείς,68.4%) ο όγκος διηθούσε την καρδιοοισοφαγική συμβολή.

    Η μετεγχειρητική TNM ταξινόμηση των καρκινωμάτων βασίστηκε στην ιστολογική εξέταση των εκταμέντων παρασκευασμάτων.

     Διεγχειρητικές επιπλοκές

     Επτακόσιοι πενήντα ασθενείς υποβλήθηκαν σε οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή.

Δεν υπήρξε διεγχειρητικά θάνατος. Ο μέσος χρόνος διάρκειας της επέμβασης ήταν 137 λεπτά, κυμαινόμενος από 120 έως 180 λεπτά(δύο έως τρείς ώρες). Ο μέσος όρος απώλειας αίματος ήταν 315ml(κυμαινόμενος από 300ml έως 350ml) και καμία μετάγγιση αίματος δεν χρειάστηκε στο 82% των περιπτώσεων(615 ασθενείς). Υπήρξαν τρεις ρήξεις τραχείας (0.4%)που αντιμετωπίστηκαν διεγχειρητικά, με συρραφή της τραχείας διαμέσου στερνοτομής σε έναν ασθενή και διαμέσου του τραχηλικού τραύματος στους δύο άλλους ασθενείς. Σε τρεις ασθενείς (0.4%) έγινε σπληνεκτομή λόγω διεγχειρητικής κάκωσης.

     Μετεγχειρητικές επιπλοκές   

     Μετεγχειρητική αιμορραγία στο μεσοθωράκιο παρουσιάστηκε σε έξι ασθενείς(0.8%), στους οποίους απαιτήθηκε θωρακοτομή. Υπήρξαν επίσης τρία περιστατικά μετεγχειρητικής ενδοπεριτοναϊκής αιμορραγίας στα οποία απαιτήθηκε επαναληπτική λαπαροτομία. Ρήξη του σπληνός ήταν η αιτία στον έναν ασθενή και διάχυτη αιμορραγία στην περιτοναϊκή κοιλότητα στους αλλους δύο. Σε κανένα από τα περιστατικά δεν απαιτήθηκε θωρακοτομή για τον έλεγχο διεγχειρητικής αιμορραγίας.

     Κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου συνέβη σε έξι ασθενείς(0.8%). Αυτή εμφανίσθηκε ως βραχνάδα οφειλόμενη στην πάρεση της φωνητικής χορδής και σε όλες τις περιπτώσεις ήταν παροδική, με υποχώρησή της σε διάστημα 6 έως 12 μήνες.

     Δεν υπήρξε περιστατικό χυλοθώρακα. Πλευριτική συλλογή αναπτύχθηκε σε 170 ασθενείς(22.7%). Αυτόματη υποχώρηση υπήρξε σε 66 από αυτούς. Σε 57 ασθενείς η παρακέντηση ήταν επαρκής και σε 47 χρειάστηκε η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης(Bulau). Κλινικά σημαντική ατελεκτασία ή πνευμονία παρουσιάστηκε σε 36 ασθενείς(4.8%). Τριάντα ασθενείς (4%) παρουσίασαν φλεγμονή του κοιλιακού τραύματος που αντιμετωπίστηκε με παροχέτευση και αντιβιοτικά.

     Αναστομωτική διαφυγή

    Διακρίνουμε την αναστομωτική διαφυγή σε σιωπηλή ακτινολογική διαφυγή, σε παροδικό σιελοφόρο συρίγγιο (κλείνει σε 5 ημέρες), και σε επίμονο σιελοφόρο συρίγγιο (διαρκεί περισσότερο από 5 ημέρες). Η επίπτωση της αναστομωτικής διαφυγής έχει ελαττωθεί προϊόντος του χρόνου.

    Είναι ενδιαφέρον ότι το ποσοστό αναστομωτικής διαφυγής ήταν μεγαλύτερο, όταν χρησιμοποιήθηκε το πρόσθιο μεσοθωράκιο ή το υποδόριο για την τοποθέτηση του μοσχεύματος αντικατάστασης του οισοφάγου. 30 διαφυγές(56%) σε 56 ασθενείς.

    Ποσοστό θνητότητας

    Η μετεγχειρητική θνητότητα ορίστηκε ως η ενδονοσοκομειακή θνητότητα μετά την επέμβαση. Η συνολική νοσοκομειακή θνητότητα στους ασθενείς μας που υποβλήθηκαν σε οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή ήταν 2.93% (22 ασθενείς). Η θνητότητα οφειλόταν κυρίως σε επιπλοκές του αναπνευστικού και σε σήψη. Δεν υπήρξε διεγχειρητική θνητότητα στους 750 ασθενείς.

     Διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο

     Η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 11 ημέρες. 103 ασθενείς χρειάστηκαν μηχανική αναπνευστική υποστήριξη (13.7%), ενώ 56 ασθενείς (7.4%) χρειάστηκαν υποστήριξη για περισσότερο από 24 ώρες λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας.

     Από τους 728 ασθενείς που εξήλθαν μετά από οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή, 145 ασθενείς (19.33%) εξήλθαν την 7^η μετεγχειρητική ημέρα, 257 αθενείς (35.45%) μεταξύ της 7^ης και 10^ης, και 326 ασθενείς (45.25%) αργότερα από την 10^η μετεγχειρητική ημέρα.

     Από τους 750 ασθενείς, στους 187 απαιτήθηκε εισαγωγή στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η παραμονή στην ΜΕΘ κυμάνθηκε από 1 έως 25 ημέρες (μέσος όρος  9 ημέρες).

      Λειτουργικά αποτελέσματα

      Από τους 728 ασθενείς που ανάρρωσαν μετά την οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή, παρακολούθηση (follow-up) έγινε στους 551, όσον αφορά τα λειτουργικά αποτελέσματα του μοσχεύματος αντικατάστασης του οισοφάγου, για πάνω από πέντε χρόνια. 374 ασθενείς (68%) δεν εμφάνισαν καθόλου δυσφαγία. 88 ασθενείς(16%) παρουσίασαν περιστασιακά δυσφαγία, για την οποία δεν χρειάστηκε  θεραπεία. 60 αθενείς (10.9%) εμφάνισαν περιοδική δυσφαγία που απαίτησε περιστασιακές διαστολές και 28 ασθενείς (5.1%) παρουσίασαν σοβαρή δυσφαγία που απαίτησε επαναλαμβανόμενες διαστολές. Καμία χειρουργική παρέμβαση δεν χρειάστηκε για διόρθωση αναστομωτικής στένωσης.

      Καμία αναγωγή γαστρικού περιεχομένου δεν εμφανίσθηκε σε 351 ασθενείς (63.8%), ήπια αναγωγή σε θέση ανάκλισης ή μπρούμητα μετά το φαγητό σε 172 ασθενείς (31.3%), και σοβαρές νυκτερινές αναγωγές σε 23 ασθενείς (4.3%). Τρεις ασθενείς (0.6%) υπέστησαν αναπνευστικές επιπλοκές λόγω εισρόφησης.

     Συνολικά τα λειτουργικά αποτελέσματα από τους ασθενείς που παρακολουθήθηκαν ήταν (σύμφωνα με το σύστημα του Orringer) εξαιρετικά (ασυμπτωματικοί) σε 258 ασθενείς (47%), καλά (ήπια-καμία θεραπεία) σε 199 (36.2%), μέτρια (περιστασιακή θεραπεία) σε 64 (11.7%) και φτωχά (συστηματική θεραπεία) σε 28 ασθενείς (5.1%).

      Επιβίωση των ασθενών με καρκίνο  

      Από τους 690 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή για καρκίνο, 669 ασθενείς εξήλθαν του νοσοκομείου. Σε 82 ασθενείς(12.2%) από αυτούς δεν κατέστη δυνατή η παρακολούθηση. Οι υπόλοιποι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 72 μήνες (μέσο όρο για 36 μήνες). Η συνολική 5ετής επιβίωση ήταν 21%. Το στάδιο της νόσου ήταν ο βασικός παράγοντας για την επιβίωση μετά από οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή.

      56 ασθενείς (7.4%) υπεβλήθησαν σε προεγχειρητική  χημειο-ακτινοθεραπεία.

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

      Αφού προηγήθηκε μια περίοδος αμφισβήτησης της οισοφαγεκτομής χωρίς θωρακοτομή, η μέθοδος έχει πια καθιερωθεί ως μέθοδος οισοφαγεκτομής για καλοήθεις παθήσεις του οισοφάγου και για καρκίνο του οισοφάγου. Σε διάστημα 25 ετών έχουμε εκτελέσει την οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή σε 750 ασθενείς. Εστιάζοντας σε αυτό το πεδίο της χειρουργικής, έχουμε αποκτήσει μεγάλη εμπειρία και επακόλουθο αυτού είναι η χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα στις δικές μας επεμβάσεις.

    Παραθέτουμε μία ανασκόπηση των επιπλοκών από τις επεμβάσεις μας.

    Η κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, που παρουσιάζεται ως πρώιμη μετεγχειρητική βραχνάδα, αναπτύχθηκε σε 10 ασθενείς (1.33%). Η βραχνάδα ήταν συνήθως παροδική και υποχωρούσε σε 1-3 μήνες. Σε αυτούς τους ασθενείς με παροδική παράλυση της φωνητικής χορδής, έλαβε χώρα λαρυγγοσκόπηση. Η λαρυγγοσκόπηση δεν γινόταν συστηματικά παρά μόνο στους ασθενείς που παρουσίαζαν βραχνάδα. Η καταγεγραμμένη γενικώς επίπτωση αυτής της επιπλοκής κυμαίνεται μεταξύ 5% και 20%. Πιστεύουμε ότι η χαμηλή επίπτωση αυτής της κάκωσης στους δικούς μας ασθενείς, είναι αποτέλεσμα της χειρουργικής τεχνικής που χρησιμοποιούμε για να παρασκευάσουμε και να κινητοποιήσουμε τον τραχηλικό οισοφάγο. Αφού έχει γίνει η τραχηλική τομή στο έσω όριο του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και ο οισοφάγος έχει αποκαλυφθεί, συλλαμβάνουμε τον τραχηλικό οισοφάγο με μία λαβίδα babcock και προσεκτικά έλκουμε τον οισοφάγο πέρα από την τραχεία. Κατόπιν αργά περιβρογχίζουμε τον οισοφάγο με dissector και αφήνουμε πίσω τον συνδετικό ιστό όπου κείται το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Με αυτούς τους χειρισμούς έχουμε πολύ μικρή επίπτωση κάκωσης του λαρυγγικού νεύρου.

    Στα πρώτα 96 περιστατικά οισοφαγεκτομής χωρίς θωρακοτομή, τοποθετούσαμε έναν σωλήνα παροχέτευσης κενού πίσω από την τραχηλική αναστόμωση, την οποία γενικώς αφαιρούσαμε την 3^η μετεγχειρητική ημέρα, όταν πια η παροχή ήταν ελάχιστη.

   Εντούτοις, 24 ασθενείς (25%)παρουσίασαν απόστημα στον τράχηλο που οφειλόταν σε αναστομωτική διαφυγή που εμφανίσθηκε μετά την απομάκρυνση του σωλήνα παροχέτευσης. Αυτοί οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με διάνοιξη του τραύματος και παροχέτευση. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την αλλαγή της τακτικής μας όσον αφορά την αφαίρεση του σωλήνα παροχέτευσης. Έκτοτε αφήνουμε το σωλήνα παροχέτευσης κενού στη θέση του για τουλάχιστον δέκα ημέρες, οπότε αν συμβεί καθυστερημένη διαφυγή, αυτή θα παροχετεύεται οδηγώντας στην ανάπτυξη συριγγίου αλλά όχι αποστήματος. Από τότε που ακολουθούμε αυτή την τακτική, έχουμε σημαντικά μειώσει την επίπτωση των αποστημάτων του τραχηλικού τραύματος, που συνολικά υπολογίζεται σε 54 ασθενείς (9%).

    Τα πρώτα χρόνια, πυλωρομυοτομή γινόταν συστηματικά στο κέντρο μας, διότι υπήρχε η αντίληψη ότι μετά από στελεχιαία βαγοτομή και ανατομική ανακατάταξη, είναι απαραίτητη η παροχετευτική επέμβαση του πυλωρού.

    Επιπλοκές όπως το σύνδρομο dumping, η διάρροια, ή η διαφυγή από την πυλωρομυοτομή, που έχουν μελετηθεί  ως αποτέλεσμα της πυλωροπλαστικής, έχουν αποφευχθεί σε όλες τις περιπτώσεις της οισοφαγεκτομής χωρίς θωρακοτομή.

   Σε μία περίοδο 25 ετών, έχουμε εκτελέσει την οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή και ανακατασκευή του οισοφάγου χρησιμοποιώντας ολόκληρο το στομάχι ή γαστρικό κρημνό, χωρίς πυλωρομυοτομή ή άλλη επέμβαση παροχέτευσης, σε περισσότερα από 600 περιστατικά με καλά λειτουργικά αποτελέσματα στις περισσότερες περιπτώσεις. Συνολικά, διαστολή του πυλωρού χρειάστηκε μόνο σε έναν ασθενή λόγω γαστρικής στάσης και αναγωγών, που οδήγησε σε σημαντική απώλεια βάρους. Περαιτέρω, σε μια μελέτη 65 ασθενών με βαγοτομή, αλλά χωρίς πυλωροπλαστική, η γαστρική κένωση μελετήθηκε σπινθηρογραφικά.

    Η γαστρική κένωση στους ανωτέρω ασθενείς μελετήθηκε με τη λήψη γεύματος σεσημασμένου με ραδιοϊσότοπο. Τα αποτελέσματα ήταν συγκρίσιμα με τα υγιή άτομα και μόνο σε 15 ασθενείς (23%) υπήρξε καθυστερημένη κένωση. Από αυτούς μόνο 2 (3%) είχαν μετεγχειρητικά συμπτώματα γαστρικής στάσης, με τον πρώτο να θεραπεύεται με την χρήση προκινητικών (δομπεριδόνη) και μόνο τον δεύτερο να χρειάζεται  ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι.

    Από τους 50 ασθενείς (77%) με φυσιολογική σπινθηρογραφική μελέτη, μόνο 6 (9%) παρουσίασε συμπτώματα γαστρικής στάσης, αλλά σε κάθε περίπτωση τα συμπτώματα δεν ήταν τόσο ενοχλητικά ώστε να χρειαστεί ενδοσκοπική θεραπεία.

    Συμπερασματικά, έχουμε καταλήξει ότι η πυλωρομυοτομή όχι μόνο δεν είναι αναγκαία, αλλά μπορεί να προκαλέσει σημαντικές μετεγχειρητικές επιπλοκές.

    Πολλές άλλες μελέτες επιβεβαιώνουν τα ευρήματά μας, ότι η παροχετευτική επέμβαση μετά από στελεχιαία βαγοτομή, στην οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή, δεν είναι αναγκαία.

    Μερικοί χειρουργοί συστηματικά τοποθετούν σωλήνες παροχέτευσης θώρακα (bulau) αμφοτερόπλευρα, κατά τη διάρκεια της επέμβασης οισοφαγεκτομής χωρίς θωρακοτομή. Στο κέντρο μας, ένας σωλήνας παροχέτευσης θώρακα, ποτέ δεν τοποθετείται διεγχειρητικά σε κάποια από τις υπεζοκωτικές κοιλότητες, ακόμα και αν έχει διαπιστωθεί η είσοδος σε μία από αυτές κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Απλώς πρίν από τη σύγκλειση του κοιλιακού τραύματος  ζητάμε από τον αναισθησιολόγο να εκπτύξει τους πνεύμονες. Υπεζωκοτική συλλογή στη μία ή και στις δύο υπεζωκοτικές κοιλότητες, αναπτύχθηκε στο 22.7% των ασθενών μας μετεγχειρητικά, η οποία απορροφήθηκε σε 1 ή 2 εβδομάδες. Από τους παραπάνω ασθενείς, 7.6% υποβλήθηκε σε παρακέντηση του θώρακα και μόνο  σε 6.26% χρειάστηκε η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης μετεγχειρητικά. Χυλοθώρακας δεν παρουσιάστηκε σε κανέναν από τους ασθενείς μας.

    Η συνήθης πρακτική όσον αφορά την από το στόμα σίτιση στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή, ήταν να αρχίζει η σίτιση την έβδομη μετεγχειρητική ημέρα, εφ’όσον δεν υπήρχαν επιπλοκές και το οισοφαγογράφημα με γαστρογραφίνη δεν έδειχνε καμία διαφυγή. Κατά τη διάρκεια των πρώτων δέκα ετών οισοφαγεκτομών, ακολουθήσαμε αυτή την τακτική αλλά μερικές φορές βρέθηκε ότι, παρ’όλο που το οισοφαγογράφημα ήταν αρνητικό για διαφυγή, ένα τραχηλικό σιελοφόρο συρίγγιο εμφανιζόταν με την έναρξη της σίτισης. Ένα φυσιολογικό οισοφαγογράφημα την 7^η μετεγχειρητική ημέρα δεν απέκλειε την επακόλουθη ανάπτυξη διαφυγής. Μετά από πολλές τροποποιήσεις, τελικά, εδώ και μια δεκαετία, ακολουθούμε την ακόλουθη τακτική: ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο την έβδομη μετεγχειρητική ημέρα εκτός αν μετεγχειρητικές επιπλοκές καθιστούν αναγκαία την περαιτέρω νοσηλεία. Ο ασθενής εξέρχεται και στο σπίτι λαμβάνει εντερική τροφή διαμέσου καθετήρα σίτισης νηστιδοστομίας. Την 12^η μετεγχειρητική ημέρα γίνεται διάβαση οισοφάγου με γαστρογραφίνη, σε εξωτερική βάση. Εάν δεν ανιχνευθεί ακτινολογική διαφυγή, τότε διακόπτεται η εντερική σίτιση και δίνουμε υγρά από το στόμα, σταδιακά προχωρώντας σε κανονική δίαιτα μέσα σε λίγες ημέρες. Εάν έστω και μικρή ακτινολογική διαφυγή παρατηρηθεί, χωρίς αυτή να φαίνεται κλινικά, στο οισοφαγογράφημα, ο ασθενής συνεχίζει στο σπίτι την εντερική σίτιση για μία ακόμα εβδομάδα, μετά την οποία επαναλαμβάνεται ο έλεγχος με νέο οισοφαγογράφημα. Έχουμε παρατηρήσει ότι ακόμη και μία μικρή ακτινολογική διαφυγή μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη μεσοθωρακίτιδας, τραχηλικού αποστήματος ή συριγγίου προς το δέρμα, εάν ο ασθενής αρχίσει σίτιση από το στόμα. Κατά τη διάρκεια των πρώτων δέκα χρόνων της διενέργειας οισοφαγεκτομών χωρίς θωρακοτομή, με την παλιά τακτική της σίτισης από το στόμα σε μία εβδομάδα, το ποσοστό των επίμονων συριγγίων ήταν 20%. Τελευταία το ποσοστό των επίμονων συριγγίων στο κέντρο μας ήταν 6.35%. Περαιτέρω, οι περισσότερες διαφυγές και συρίγγια είναι μικρής παροχής και θεραπεύονται συντηρητικά. Η παραπάνω τροποποίηση, σε συνδυασμό με την αφαίρεση της τραχηλικής παροχέτευσης από την 3^η έως 10^η μετεγχειρητική ημέρα, έχουν οδηγήσει σε σημαντική μείωση της ανάπτυξης τραχηλικών συριγγίων.

      ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

      Η οισοφαγεκτομή χωρίς θωρακοτομή, είναι μία απαιτητική και ιδιαίτερα εξειδικευμένη επέμβαση, κατάλληλη για την αντιμετώπιση καλόηθων  παθήσεων του οισοφάγου και του καρκίνου του οισοφάγου, η οποία πρέπει να εκτελείται σε εξειδικευμένα κέντρα χειρουργικής οισοφάγου με μεγάλο αριθμό περιστατικών, με σκοπό να ελαχιστοποιηθεί η νοσηρότητα και η θνητότητα.

      Η εμπειρία μας των 25 χρόνων στην χειρουργική του οισοφάγου, έχει οδηγήσει στην τυποποίηση μερικών τακτικών, που έχει οδηγήσει σε σημαντική μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας στη δική μας σειρά ασθενών:

1.      Ο τρόπος που εφαρμόζουμε στην προσέγγιση και κινητοποίηση του οισοφάγου, έχει οδηγήσει σε μειωμένη επίπτωση βλάβης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου(1.33%).

2.      Αποφεύγοντας τη διενέργεια πυλορομυοτομής μετά από τη στελεχιαία βαγοτομή, προφυλασσόμαστε από σοβαρές επιπλοκές όπως το σύνδρομο dumping, η διάρροια, ή η διαφυγή από τη μυοτομή.

3.      Αφήνοντας στη θέση της την τραχηλική παροχέτευση κενού για τουλάχιστον 10 ημέρες, αποφεύγουμε την ανάπτυξη τραχηλικού αποστήματος.

4.      Η καθυστέρηση της σίτισης από το στόμα μέχρι τουλάχιστον την 12^η μετεγχειρητική ημέρα, οδηγεί σε μείωση των επίμονων συριγγίων.